秋北バス株式会社 SHUHOKUBUS

トップページ お問い合わせ

トップページ > プライバシーポリシー > 保有個人データ開示等請求書

プライバシーポリシー


秋北バス(株)
経営管理部 総務課 宛


保有個人データ開示等請求書


請求日時 平成    年    月    日
ご氏名(代理人氏名)                            印 

*代理人の場合は別途、委任状(実印による押印)が必要です
弊社からの回答送付先

ご住所

電話番号      −       −
(本書面の内容についてご確認させて頂く必要が生じた場合に利用するものです)

ご請求の内容
いずれかに○をつけて下さい

「保有個人データ」の

開示 ・ 訂正 ・ 追加 ・ 削除 

利用停止 ・ 消去 ・ 利用目的の通知

訂正・追加・削除する
個人データの種類・内容
(具体的に記述ください)
 
利用停止・消去する個人データの種類・利用方法並びに理由
(具体的に記述ください)
 
お客様が弊社に個人情報をお預けになった時期・場所・ご利用頂いたサービス名等
(具体的に記述ください)
 


*請求者自身が申請する場合
  ...所定事項を記載した本開示等請求書、請求者ご本人確認資料(運転免許証・住民票・健
     康保険証等の写し)、手数料(*開示、利用目的の通知の場合のみ郵便小為替にて
     600円必要。)


*代理人による申請の場合
  ...所定事項を記載した本開示等請求書、請求者ご本人確認(運転免許証・住民票・健康保険
     証等の写し)、委任状(請求者ご本人の実印を押印したもの)、請求者ご本人の印鑑証明
     書、代理人の本人確認資料(運転免許証・住民票・健康保険証等の写し)、手数料(*開
     示、利用目的の通知の場合のみ郵便小為替にて600円必要。)